rigor não completo
A empresa de seguro saúde pode determinar quais enfermidades terão cobertura, mas não o modo de diagnóstico ou tratamento. A inexorabilidade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode ser total.
Plano de saúde declinou solicitação da paciente, alegando falta de previsão no rol da ANS
Com essa percepção, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou plano de saúde a arcar com tratamento de paciente diagnosticada com perturbação bipolar, com medicamento indicado, sob risco de multa diária de R$ 1 mil.
Segundo os autos, a apelante recebeu alta médica de hospital psiquiátrico e acionou plano de seguro saúde para dar continuidade ao tratamento por meio de medicamento prescrito. A solicitação, contudo, foi negada pela ré, sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
O relator do acórdão, desembargador Alexandre Marcondes, reafirmou entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a inexorabilidade do rol da ANS não pode ser total, cabendo ao Poder Judiciário “impingir o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil”.
Segundo o magistrado, a empresa de seguro saúde pode determinar quais enfermidades terão cobertura, mas não o modo de diagnóstico ou tratamento. “A indicação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a autora quem detêm o conhecimento sobre as necessidades dela. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob risco de pôr em risco a saúde da paciente”, apontou.
Completaram a turma julgadora os magistrados Augusto Rezende e Enéas Costa Garcia. A decisão foi por unanimidade de votos. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-SP.
Apelação 1000521-33.2023.8.26.0547
