Rede pública x privada
As seguradoras de saúde podem ser obrigadas a compensar o Sistema Único de Saúde (SUS) quando a rede pública fornecer tratamento a pessoas com cobertura médica privada, inclusive quando o procedimento foi concedido por ordem judicial.
Com essa interpretação, a 1ª Turma do Superior Tribunal de Justiça acatou o recurso especial para permitir que o estado do Rio Grande do Sul cobrasse de uma seguradora do plano de saúde por um tratamento fornecido apenas por causa de uma decisão judicial.
O paciente é segurado do plano de saúde, mas recorreu ao SUS e, após tentativas malsucedidas, ajuizou uma ação para obtê-lo. Posteriormente, o estado buscou o reembolso, com base no artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).
A norma, considerada constitucional pelo Supremo Tribunal Federal, estabelece que as seguradoras devem compensar os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, quando prestados aos seus consumidores e dependentes pelos membros do SUS.
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul rejeitou o pedido porque entendeu que “somente podem ser alvo de reembolso os procedimentos e os serviços prestados no âmbito do SUS, e não aqueles pagos por ordens judiciais”.
Pode exigir
Relator no STJ, o ministro Gurgel de Faria observou que a lei não faz qualquer ressalva em relação ao reembolso nos casos em que os serviços do SUS foram prestados ao beneficiário do plano de saúde em cumprimento de ordem judicial.
“O artigo admitiu, de maneira ampla, a possibilidade de ressarcimento do serviço prestado em instituição integrante do SUS, independentemente da utilização voluntária desse serviço ou se por determinação de qualquer juízo”, disse.
Em sua análise, o estado também poderia recorrer a uma ação judicial para exigir diretamente o reembolso sem depender do procedimento administrativo pela Agência Nacional de Saúde (ANS), também previsto na lei.
Isso porque esse procedimento trata dos casos em que um segurado utiliza o SUS por razões de urgência ou emergência. Nessa situação, caberia à ANS definir o serviço prestado, calcular o valor devido, recolher essa verba da seguradora e repassá-la ao Fundo Nacional de Saúde.
Considerando que o caso específico trata de uma ordem judicial que obrigou o estado a fornecer o tratamento, não faria sentido seguir o processo administrativo, visto que a própria decisão já contempla todos os elementos necessários para definir o reembolso.
“Acredito que o processo administrativo (liderado pela ANS e com destino final ao FNS) é um dos métodos de reembolso (o principal, que abrange os casos normais), mas não é o único meio de cobrança”, explicou Gurgel de Faria.
“Ele não elimina a possibilidade de o ente federado, demandado diretamente pela via judicial, depois utilizar a mesma via para cobrar os valores que foi obrigado diretamente a custear”, complementou. A votação na 1ª Turma foi unânime.
REsp 1.945.959
